Camper Club Vallesina Plein Air Jesi

Il ventennale dell’Unione Club Amici per Amatrice

scheda Raduno

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del

Club

 

Scheda di adesione

 

Attenzione: compilare in ogni parte la scheda, da tenere a disposizione per eventuali controlli di P.S.

 

 

Io sottoscritto, Cognome                                                       Nome                                                           

Nato a                                                                                                 il                                                       

Via                                                                                          nr.                   C.A.P.                                   

Città                                            Prov. ___

e-mail                                              

Tel. ab.                                          Tel. uff.                                  Tel. Cell.                                          

Componenti Equipaggio

Grado di parentela Cognome Nome Data di nascita
Moglie      
Figlio/a      
Figlio/a      
Figlio/a      
Figlio/a      
       

 

  1. Autorizzo fin d’ora NOME DEL CLUB a trattare i dati personali e quelli del mio nucleo familiare, presenti su questa scheda, in osservanza degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003 registrandoli in un’apposita banca dati, che potranno essere utilizzati esclusivamente per le attività

legate al turismo itinerante.   SI    NO

  1. Sollevo l’organizzazione da ogni responsabilità per ogni imprevisto e/o danno che dovesse verificarsi a persone e cose durante il raduno che si terrà in data ……………….

 

Club di appartenenza (solo se in possesso di tessera)

 

__________________________       ____________________________________________________

                                                                                              

 

 

                                                                                                     

Data                                                                                                               Firma

 

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